«Bonjour docteur, j’ai eu un accident.» C’est ainsi que bien des patients s’annoncent à leur médecin. Qui ne contestera pas, contrairement à l’assurance peut-être. Parce que tout ce que nous désignons communément comme un accident n’en est pas forcément un du point de vue juridique. Ce qui compte, c’est le déroulement des faits qui engendrent la blessure, notamment le «facteur extérieur inhabituel».
Qu’est-ce qu’un accident?
L’assurance ne fournit ses prestations que si l’événement qui a entraîné une blessure est considéré comme un accident au terme d’une analyse juridique. Les conditions suivantes doivent être remplies:
• Un facteur extérieur agit sur le corps (donc pas de l’intérieur du corps).
• L’effet est soudain (donc pas progressif, continu).
• Le facteur agit involontairement sur le corps.
• Le facteur extérieur est inhabituel (il sort donc du cadre du quotidien ou du normal).
• L’effet se traduit par une blessure du corps, de l’âme ou de la psyché, ou il entraîne la mort.
Quels autres dommages corporels sont assurés?
Pour les huit blessures suivantes, l’assurance accidents reste compétente même s’il n’y a pas eu accident au sens juridique:
• Fractures osseuses
• Luxation d’un membre
• Déchirement du ménisque
• Déchirement musculaire
• Elongation musculaire
• Tendinose
• Lésions du ligament
• Lésions du tympan
Cette énumération n’est pas exhaustive. Il n’est plus nécessaire que l’assuré prouve qu’un événement évident ou un effort physique accru a entraîné sa blessure. Depuis 2017, ces critères supplémentaires ont été abandonnés. En outre, la charge de la preuve a été inversée: c’est maintenant à l’assureur de prouver que le dommage corporel est dû avant tout à la maladie ou à l’usure. S’il n’y parvient pas, il paie. Peu importe comment la blessure est exactement survenue.
Assurance accidents ou caisse maladie?
L’assurance accidents fournit des prestations quand l’accident a causé la blessure (lien de causalité) et en principe dans les cas de dommages corporels énumérés ci-dessus. Sinon, c’est la caisse maladie qui est compétente. Mais cela comporte des inconvénients: l’assuré doit alors assumer lui-même la franchise et la quote-part et il ne touchera, le cas échéant, ni indemnité journalière ni rente.
Comment se défendre?
Si l’assurance accidents refuse de fournir ses prestations, elle doit rendre sa décision par écrit. Si l’on n’est pas d’accord, on a 30 jours pour faire recours. La procédure est gratuite. Ce n’est qu’au Tribunal fédéral qu’elle devient payante.
Et si l’assurance accidents ne paie pas?
Si l’accidenté a causé lui-même l’événement, l’assurance accidents peut réduire ses prestations. En cas de faute grave, elle peut même les supprimer entièrement. Cela peut être le cas, par exemple, si l’accident a été causé lors de la commission d’un délit ou si l’accidenté prend part à une action de guerre. Il y a aussi réduction des prestations jusqu’à la moitié en cas de pratique de sports dangereux, du genre saut à l’élastique ou course à moto. Vous trouverez plus d’informations à ce sujet sur mesdroits.ch.
* Traduit de l'allemand
>> Davantage d'infos sur mesdroits.ch, le conseiller numérique de L'illustré. Pour l’assurance accidents (LAA), il n’y a pas pour les salariés d’âge minimum et maximum. Tous les assurés en bénéficient, même si la définition juridique d’un accident comporte parfois des imprécisions. Les abonnés à L'illustré sauront dans quels cas l’assurance accidents paie, quelles prestations elle fournit et si les salariés à temps partiel employés auprès de plusieurs employeurs sont couverts.
- 1. Définition juridique de l’accident
- 2. Assuré accidents, depuis quand?
- 3. Accident professionnel / accident non professionnel
- 4. Gain assuré par l’assurance accidents
- 5. Indemnité journalière de l’assurance accidents
- 6. LAA dans le cas de plusieurs employeurs
- 7. Réduction des prestations de l’assurance accidents