Des rayonnages, du sol au plafond. Dans les couloirs, 2000 m2 de locaux, un chassé-croisé de trottinettes, de vélos et de voiturettes. Des emballages, des pastilles, des pilules, des sprays, des solutions, des perfusions, des solides, des liquides. Du classique et de l’insolite. Du Dafalgan, médicament le plus utilisé ici, à l’antivenin rare pour cobras, notice en caractères japonais, au plus cher, une fiole d’anticancéreux, 17'000 francs l’unité. Dans un coin, sous plastique, une palette pour traiter une éventuelle épidémie d’Ebola. Une autre à utiliser en cas d’irradiation.
Dans le service de pharmacie des HUG, sous le boulevard de la Cluse, le vendredi après-midi, c’est l’heure de pointe. Le service emploie 75 personnes. Des pharmaciens, des opérateurs de production, des assistantes en pharmacie, des aides-préparateurs, des logisticiens. Leurs missions? «Fournir les médicaments nécessaires, en gérant la logistique, les achats, les stocks et la distribution, énumère Pascal Bonnabry, pharmacien-chef depuis plus de dix-huit ans aux HUG. Nous fabriquons aussi des médicaments, à la façon d’une mini-industrie. Notre troisième mission, c’est le soutien clinique à l’utilisation des médicaments.»
Aucune marge de manœuvre
Le rôle de la pharmacie, c’est aussi de trouver des solutions quand un médicament n’est plus disponible. «Les ruptures de médicaments ont toujours existé, affirme le professeur Bonnabry. Mais notre travail consiste à rendre le manque invisible pour le patient. Ce qui est nouveau, c’est la fréquence et la durée de ces pénuries.»
L’économie réalisée en produisant, à flux tendu et de façon centralisée, des médicaments dans des usines de l’autre côté du globe se fait au détriment de toute marge de manœuvre, à la merci du moindre problème technique, voire météorologique. Un battement d’ailes de papillon en Chine et la pénurie se répercute jusqu’en Suisse. «Les HUG possèdent un catalogue de 2000 médicaments sur les 15 000 disponibles sur le territoire suisse. Quotidiennement, 100 produits ne peuvent pas être livrés, rapporte le chef du service de pharmacie. Deux personnes à temps plein effectuent le suivi des médicaments manquants et adaptent ainsi les traitements.»
Liste non exhaustive
Une plateforme dédiée aux pénuries a été mise en place par l’Office fédéral pour l’approvisionnement économique (OFAE). «Hélas, leur liste est non exhaustive. La plateforme note 16 médicaments en rupture en Suisse. Or, sur la liste créée par un collègue d’Interlaken, on en répertorie 550.» La solution? «Anticiper les pénuries et instaurer une centralisation des solutions. Il faut étendre la liste et la coordonner.»
Dans un bureau du service, un tableau blanc recouvert d’annotations rappelle le QG d’une dernière crise massive. Marion Duwez, pharmacienne, raconte la pénurie de Syntocinon, un médicament dont le principe actif, l’oxytocine, est utilisé lors des accouchements. «Nous comptabilisons 4200 naissances par an, 10 par jour. L’an dernier, on a craint que le premier bébé de 2019 naisse sans oxytocine! On tenait jusqu’au 24 décembre, pas un jour de plus. Sans équivalent sur le marché suisse, nous avons trouvé des substituts en France, en Allemagne, aux Pays-Bas, mais les revendeurs français ne livraient que les hôpitaux du pays. On a dû s’arranger entre collègues avec des pharmaciens avec qui on s’entend bien à Annecy et à Grenoble.»
Casse-tête infernal
Un casse-tête infernal. Au stock justement, Sandro Parcero, 35 ans, taillé comme un videur de boîte de nuit, est logisticien référant. Là, tout de suite, il passe commande d’une pizza piémontaise auprès d’un collègue. Il n’a pas vraiment pris le temps de manger: il avale près de 21 kilomètres par jour dans les couloirs pour vérifier que tout roule.
Le service de pharmacie d’un hôpital universitaire est un laboratoire d’innovation. Les HUG sont pionniers dans le développement de la robotisation et de l’automatisation. En 2011, l’hôpital a investi dans un robot centralisé: le tout premier dans un hôpital suisse. Surnommé Hugo Boss, puisqu’il ne chôme pas, le robot qui turbine gère à lui seul 60% du stock de médicaments, contient 50 000 emballages et distribue entre 300 et 400 boîtes de remèdes à l’heure. Il fait le job de trois personnes, géré par un seul homme. Sandro parle d’ailleurs d’Hugo comme d’un collègue: «Il est super autonome, mais il gueule un peu parfois quand une boîte n’est pas rangée droit!»
Pour nourrir le quotidien de ce collègue aux yeux de lasers, il faut déverser tous les jours 4000 boîtes de médicaments sur les tapis roulants de ses côtés. Hugo les saisit, lit leur code-barres et les range à sa guise dans les étagères de sa partie du stock. A chaque nouvelle commande des services de l’hôpital, son bras articulé attrape le médicament et vient le déposer sur les tapis roulants de sortie.
Pharmacie de terrain
«Sécurité, efficience, traçabilité.» C’est le credo du service. Aujourd’hui, l’effort est mis dans les armoires automatisées à disposition d’assistantes en pharmacie et d’infirmières au cœur même des différents services. «C’est l’inverse de la déshumanisation, se réjouit Pascal Bonnabry. Nous sommes au plus près du personnel et des patients afin de réguler le stock.»
A l’unité 31 du bâtiment Julliard, au pied du lit de Philippe, 59 ans, hospitalisé pour des problèmes respiratoires, le pharmacien Bertrand Guignard prouve l’utilité de cette pharmacie de terrain. Comme lui, cinq autres pharmaciens visitent les étages. A l’écoute du cas du patient, Bertrand Guignard préconise d’adapter le protocole. «On pourrait ajouter du calcium et de la vitamine D.» Anticiper et éviter les effets secondaires de certains remèdes: son passage auprès de Philippe aura un effet direct.
Mot d'ordre
«Sécurité, efficience, traçabilité», le mot d’ordre résonne aussi dans les sous-sols du bâtiment central. Sous le boulevard de la Cluse, dans cinq salles blanches, des opérateurs de production fabriquent des préparations que l’on ne trouve pas ailleurs sur le marché. En zone de production, classe C, vêtue comme une cosmonaute, sabots en plastique désinfectés et tête recouverte d’une charlotte, Céline, 45 ans, quatorze ans de HUG, produit à la chaîne des poches de chimiothérapie. Sur le logiciel, produit par produit, patient par patient, on lit le dosage dont le malade a besoin. On utilise un système de contrôle avec une balance pour s’assurer que tout est juste. «Ce matin, on va fabriquer 50 poches, explique la préparatrice. Toutes les deux heures, il faut faire une pause pour éviter de commettre une erreur.»
Pour certaines préparations standardisées, les humains laissent leur place au robot. Là encore, les HUG furent les premiers à s’équiper d’un automate à chimiothérapie. Il fabrique une part grandissante des 17 000 doses de traitements contre le cancer préparées chaque année.
Le téléphone sonne. Au bout du fil, le service de pédiatrie s’impatiente. La livraison a pris du retard, or un petit patient aimerait rentrer chez lui. En découvrant les posologies, parfois l’émotion surgit dans la routine. «Cet enfant a un protocole ultra-lourd, s’émeut Isabelle. Je reconnais le nom: c’est son troisième séjour. On ne sait rien de ces petits patients. On les suit, à travers leurs ordonnances, sans connaître vraiment leur vie ou leur maladie. C’est peut-être mieux.»
Scrupuleux contrôles
Dans le labo d’à côté, avec une rigueur extrême, une collègue fabrique des poches de nutrition parentérale pour la néonatologie. Destinées à être injectées par voie veineuse aux patients les plus vulnérables de l’hôpital, ces poches contiennent tous les nutriments nécessaires à l’alimentation des prématurés, dont le tube digestif est encore en développement. Aucune erreur n’est permise et leur contenu sera analysé scrupuleusement par le laboratoire de contrôle qualité avant de pouvoir être délivré dans les services. En néonatologie, l’unité flambant neuve du docteur Riccardo Pfister, les médecins commandent avant midi les poches qui répondront aux besoins individuels de chaque bébé. Elles seront livrées avant 18 heures.
Dans sa couveuse, Jasmina, 28 semaines, attend la sienne. Elle est née à 25 semaines, 680 grammes pour 33 centimètres. Si petite et si fragile, cette minuscule fillette est une battante. Comme sa mère qui ne la quitte pas des yeux. Cette poche, fabriquée quelques étages plus bas, lui donne l’énergie de survivre. Si tout va bien, Jasmina rentrera chez elle dans quelques mois.